傷病手当金の支給条件や支給期間などを徹底的に解説します

傷病手当金って何？

傷病手当金とは業務外の病気やケガのために会社を休み、給料が出ないときに健康保険から支給されるお金です。欠勤しても会社から給料が全額出る場合、傷病手当金は支給されません。

なぜなら、傷病手当金は被保険者とその家族の生活保障のために設けられた制度だからです。もし、給料も傷病手当金も両方もらえるような制度ですと、会社に出勤している人よりも休んでいる人のほうが手取りが多くなってしまいます。それでは、働いている人の勤労意欲の低下につながりかねないですし、もはや生活保障とはいえなくなります。

では、会社を欠勤したときに、給料が一部だけ出る場合はどうなるでしょうか？

欠勤中の給料をどれだけ支払うかは会社の規定によるので、勤めている会社によっては非常に低額な給料となることがあります。その場合に傷病手当金を支払わないのは生活保障のために設けられた制度の目的に反するので、調整された傷病手当金が支給されることになっています。つまり、給料が一部だけ出る場合においては、給料と傷病手当金の両方がもらえるケースがあります。

欠勤中の期間について給料が全額出ないとき、傷病手当金は減額されずに支給されます。その支給額は1日につき標準報酬日額の３分の２に相当する額です。

支給の条件

傷病手当金は次の①～④の条件をすべて満たした場合に支給されます。

①療養のためであること
療養のためとは病気やケガのため治療していることです。ただし、必ずしも保険診療としてうける療養だけではなく自費診療も支給対象となります。また、自宅で療養する場合も支給対象となります（※支給対象となるが医師の診察を受けていない場合は証明が困難）
美容整形手術の場合は原則、傷病手当金は支給されません。

②労務に服することができないこと
「労務に服することができないこと」とは、仕事につくことができない状態のことです。この判断は、必ずしも医学的基準によらず、業務の種別を考え、その本来の業務に堪えられるかどうかを標準として社会通念に基づきされることになっています。

③連続して３日間以上休んでいること
療養のため仕事を休んだ日が連続して３日間あることが必要です。この３日間のことを「待期」といいます。待期の3日間については給料の支払いがあったかどうかは関係ありません。有給休暇を取得した日、土日祝も仕事につくことができない状態ならば待期の３日間に含めることができます。
待期が完成するためには仕事をしていない日が連続して3日間続く必要があります。したがって、仕事につくことができない状態になり、連続して2日仕事をしていない日があっても３日目に仕事をすれば待期は完成しないことになります。また、連続３日間仕事を休んで、４日目以降ずっと働いた場合は待期が完成しても傷病手当金の支給対象となる日がないため支給されません。

④欠勤中の期間について給料が支払われないこと
欠勤中の期間について会社から給料が全額出る場合、傷病手当金は支給されません。つまり、給料と傷病手当金を二重にもらうことはできません。ただし、給料の額が傷病手当金の額より少ないときは差額が支給されます。欠勤中の給料が多ければ多いほど傷病手当金は少ない支給となり、給料が少なければ少ないほど支給される傷病手当金は多くなります。

待期とは

労務に服することができなくなった日から起算して３日間のことを「待期」といいます。この３日間は療養のため仕事を休んだ日が連続していることが必要です。したがって、労務に服することができない状態になり、連続して２日仕事をしていない日があっても３日目に仕事をすれば待期は完成しません。

待期の３日間については、給料の支払いが実際にあったかどうかは関係ありません。有給休暇を取得して休んだ日、土日祝も労務に服することができない状態ならば待期の３日間に含めることができます。

勤務中の労務不能による早退は、連続した３日間のうち初日に早退した場合は、待期に含めることができます。初日以外の早退した日は待期に含めることができません。

【ケース１】
休休休　→　待期が完成します。４日目以降の休んだ日について傷病手当金が支給されます。

【ケース２】
休休出休　→　３日目に出勤しているので連続３日にならず待期が完成しません。

【ケース３】
休休休出休休　→　最初の３日間が連続して休みなので待期が完成します。４日は出勤しているので、５日目以降の休んだ日について傷病手当金が支給されます。

【ケース４】
休休休休出出休　→　最初の３日間が連続して休みなので待期が完成します。４日目と７日目以降の休んだ日について傷病手手金が支給されます。

【ケース５】
休休公公休　→　会社の公休日も労務不能であれば待期に含めることができます。

【ケース６】
休休有休休　→　有給休暇を取得した日も待期に含めることができます。

【ケース７】
早休休休休　→　労務不能による早退は、連続した3日の初日のみ待期に含めることができます。

【ケース８】
休休早　→　３日目の早退は待期に含めることができないので、待期が完成しません。

傷病手当金の額

傷病手当金の1日あたりの金額は、（支給開始日以前の継続した１２か月間の各月の標準報酬月額を平均した額）を３０で割った額の３分の２相当です。標準報酬月額は健康保険の被保険者の給料を元に決定されます。上限はありますが給料が高ければ標準報酬月額が高くなり支給される傷病手当金の額も大きくなります。

【例】病気のため労務不能になり、会社を５３日欠勤。支給開始日以前の継続した１２か月間の各月の標準報酬月額を平均した額が３０万円。

支給開始日以前の継続した１２か月間の各月の標準報酬月額を平均した額が３０万円ということなので３０で割ると３０万円÷３０＝１万円

傷病手当金の１日あたりの金額は３０で割った額の３分の２相当なので、１万円×３分の２＝６６６６．６６・・・となります。少数点第１位を四捨五入すると６６６７。
→　１日あたり６，６６７円となります。

待期の３日間は傷病手当金は支給されません。５３日－３日は５０日。６，６６７円×５０日＝３３３，３５０円

→　例の場合、傷病手当金が３３３，３５０円支給されます。

支給期間

傷病手当金の支給期間は、同一の病気やケガの場合、支給が始まった日から起算して最大で１年６か月です。労務不能となった日から起算するのではありません。待期の３日間については傷病手当金は支給されないので、起算は待期中に始まりません。

この１年６か月の間に、復職した期間があっても、その期間を除いてカウントされません。復職した期間があってもなくても支給が始まった日から起算して最大で１年６か月です。例えば、１年６か月の間に３か月復職した期間があるとします。この場合の最大支給期間は１年６か月＋３か月＝１年９か月とならずに１年６か月となります。

病気やケガが治ったときは、そのときまでの支給となります。誰でも１年６け月もらえるわけではありません。

傷病手当金はこの通り最大でも１年６か月の支給なので、病気やケガが治らなくても１年６か月で打ち切られてしまいます。なので、病気やケガが長引けば給料も傷病手当金も得ることができず無収入になる恐れがあります。※ただし、１年６か月経過すると障害年金を受給できる可能性があります。

社会的治癒

傷病手当金は同一の病気の場合、１年６か月で打ち切られます。ただし、打ち切り後、病気が治癒して別の病気と認められた場合は、新たに最大で１年６か月支給されます。病気が治癒したかどうかは、必ずしも医学的判断だけではされません。相当期間、症状が認められず就労した場合など社会通念上、治癒したものと認められる場合（これを社会的治癒といいます）は別の病気として取り扱われます。

社会的治癒と認められるには次のような点をクリアすることが必要です
①医師が就労可能と認めること
②相当期間、就労していること
③相当期間、普通に生活していること
④自覚的症状がないこと
⑤客観的にも病状が認められないこと
など

受給までの流れ

①被保険者情報などを記入
傷病手当金支給申請書には「被保険者（申請者）情報」、「振込先指定口座」、「申請内容」、「確認事項」、「事業主が証明するところ」、「療養担当者が意見を書くところ」の欄があります。

申請者は、「被保険者（申請者）情報」、「振込先指定口座」、「申請内容」、「確認事項」の欄に記入します。

②医師等に意見を書いてもらう
医師等に傷病名や労務不能と認めた期間などの意見を記入してもらいます。

③会社に証明をもらう
勤めている会社に勤務状況や支払った賃金などの証明をしてもらいます。
②と③の順番は逆になっても構いません。

④申請書を全国健康保険協会又は健康保険組合に提出
申請書を全国健康保険協会又は健康保険組合に提出します。申請手続きは在職中ならば会社又は健康保険組合がしてくれます。

傷病手当金支給申請書

傷病手当金を受給するためには、傷病手当金支給申請書を全国健康保険協会又は健康保険組合に提出します。

傷病手当金支給申請書は４枚１組で「被保険者（申請者）情報」、「振込先指定口座」、「申請内容」、「確認事項」、「事業主が証明するところ」、「療養担当者が意見を書くところ」の欄があります。このうち申請者は、「被保険者（申請者）情報」、「振込先指定口座」、「申請内容」、「確認事項」の欄に記入します。

「事業主が証明するところ」の欄は勤めている会社に記入してもらいます。勤務状況、支給した賃金内訳、賃金計算の締日、事業所所在地、事業所名称、電話番号などを記入してもらう必要があります。

「療養担当者が意見を書くところ」の欄は医師等に記入してもらいます。患者氏名、傷病名、療養の給付開始年月日、労務不能と認めた期間、医療機関の所在地、医療機関の名称などを記入してもらう必要があります。

【添付書類】
申請期間の初日に属する月まで現在の事業所で１２ヶ月の資格期間がない場合は所定の添付書類が必要です

メール相談、電話相談

当事務所は傷病手当金に関するメール相談と電話相談を１５年以上受けてきました。相談実績は数えきれません。また、傷病手当金の申請代行も受けています。傷病手当金支給申請書には社会保険労務士の提出代行者名記載欄があり、社会保険労務士のみが本人に代行して書類を提出できます。

資格喪失後の継続給付（退職後の傷病手当金）

傷病手当金を在職中に受けている人、又は受けることができる状態の人（給料や有給休暇のためストップしている人）が退職となると、働くことができない状態なのですぐに再就職して給料を得ることができません。また、失業保険も労働の意思と能力が受給のために必要であり、働くことができない状態の間は受給することができません（失業保険の延長手続き可能）

そうなると会社を退職せざるを得なかった人の生活が不安定になる恐れがあるため、一定の条件を満たす場合は、在職中から引き続いて退職後も傷病手当金を受給できることになっています。この制度を「資格喪失後の継続給付」といいます。

退職後の傷病手当金を受給するための条件

退職後の傷病手当金を受給するには、次のすべてを満たすことが必要です。

ア　健康保険の資格を喪失した日の前日まで継続して１年以上被保険者であったこと
資格を喪失した日の前日は退職日になります。つまり、退職日まで継続して健康保険に1年以上加入していることが必要です。

1年の間に1日でも空白（被保険者ではない期間）があると継続していることにはなりません。例えば、A会社からB会社に転職して、その間に1日でも被保険者ではない期間があればダメです。転職しても空白がなければ、A会社とB会社を通算して1年以上被保険者であれば良いです。

なお、任意継続、共済組合、国民健康保険の加入期間は1年に含めることができません。健康保険組合と全国健康保険協会の被保険者であった期間は通算が可能です。

本来、健康保険に加入義務があるのに、会社が加入させていなかったときは、さかのぼって加入させることにより被保険者となることができます。

イ　退職時に傷病手当金を受けているか、又は受けることができる状態であること
退職時に傷病手当金を受けているか、受けることができる状態であることが必要です。会社を労務不能により欠勤して、その日について給料が出ている場合や有給休暇を取得した場合は傷病手当金がストップすることになりますが、これは傷病手当金を受けることができる状態だが、収入があることによりストップしているにすぎません。

傷病手当金を受給するためには、「オ」の通り、連続して３日間以上休んで待期が完成していることが必要ですが、退職時に傷病手当金を受けているか、又は受けることができる状態となるには、連続３日の他にあともう１日労務不能により休んでいる日が必要です。なぜなら、待期の3日間は傷病手当金が支給されないからです。

ウ　療養のためであること
退職後の傷病手当金に限らず、傷病手当金を受給するためには療養のためであることが必要です。

エ　労務に服することができないこと
退職後の傷病手当金に限らず、傷病手当金を受給するためには労務に服することができないことが条件です。退職後に例え短期間でもアルバイトなどをして就労可能とみなされた場合、その後は傷病手当金が支給されなくなります。なぜなら、退職後の傷病手当金は継続給付のため、就労可能とみなされる日があると、労務不能が継続していないことになるからです。

また、引き継ぎなどのために無理をして退職日に出勤すると、継続していないと解釈されてしまい退職後の傷病手当金をもらえない可能性があります。

オ　連続して３日間以上休んでいること（待期が完成していること）
在職中に連続して３日以上休んで、待期が完成していることが必要です。

支給調整が行われることがあります

傷病手当金は他の制度から支給される手当金・年金等がある場合、支給調整が行われることがあります。

出産手当金との調整

傷病手当金と出産手当金を同時に受けられる場合は、出産手当金が優先して支給されます。傷病手当金は出産手当金を受給している間はもらえません。

障害厚生年金との調整

傷病手当金をもらうことができる人が、同一の病気又はケガで障害厚生年金を受けることになったときは傷病手当金は支給されません。

ただし、そのもらうことができる障害厚生年金の額（障害厚生年金と同一の支給事由で障害基礎年金をもらうことができるときは、障害厚生年金と障害基礎年金の額を合計した額）を３６０で除して得た額が傷病手当金の日額より少ないときは、その差額が支給されます。

調整は、「同一の」病気やケガのときにされるのであって、別の違う病気やケガであれば調整されません。

これから傷病手当金を申請しようとする人で障害厚生年金をもらえるかもしれない人は先に傷病手当金を申請するほうが良いです。なぜなら、障害厚生年金の審査は３か月前後かかる上に、障害等級に該当せずに不支給となる可能性も傷病手当金よりは高いからです。

障害手当金との調整

傷病手当金をもらうことができる人が、同一の病気又はケガにより障害手当金をもらうことができるときは、障害手当金の支給を受けることとなった日から、その日以後に傷病手当金の支給を受けるとする場合の傷病手当金の額の合計額が障害手当金の額に達するまでの間、傷病手当金は支給されません。ただし、傷病手当金の額が障害手当金の額に達した日において、傷病手当金の支給がまだある場合は、その残りの傷病手当金は調整されません。

労災の休業補償給付との調整

労災保険の休業補償給付をうけている間に、業務外の病気やケガで働くことができなくなった場合、その受けている間は傷病手当金が支給されません。つまり、労災保険の休業補償給付と傷病手当金の両方を同時にもらうことはできません。ただし、休業補償給付の額が傷病手当金の額よりも低い場合は、その差額が支給されます。

・休業補償給付＋傷病手当金のように両方を同時にもらえない
・休業補償給付＜傷病手当金の場合は差額が支給される

審査請求と再審査請求

健康保険の①被保険者の資格、②標準報酬、③保険給付に関する処分に不服がある場合、地方厚生局の社会保険審査官に対して審査請求をすることができます。

傷病手当金の申請をして不支給の処分が出た場合は上記③の保険給付に関する処分なので、審査請求をすることができます。

審査請求は処分があったことを知った日の翌日から起算して３ヶ月以内にしなければいけません（特別の事情があると認められたときは例外あり）

さらに審査請求の決定に不服がある者は、社会保険審査会に対して再審査請求をすることができます。

再審査請求は、決定書の謄本が送付された日の翌日から起算して２ヶ月以内にしなければいけません。又は行政事件訴訟法第１４条の規定により、決定のあったことを知った日から６ヶ月以内に訴訟をすることもできます。）

審査請求と再審査請求は文書でも口頭でもできることになっています。しかし、不支給の処分を覆すために、口頭ではなく書面に不服の理由をしっかりと記載して、なおかつ裏付けとなる資料等を添付して審査請求又は再審査請求をしたほうが良いです。

訴訟では三審制をとっており、例えば地方裁判所→高等裁判所→最高裁判所のように進みますが、傷病手当金などの不支給の処分への不服申立ては二審制であり社会保険審査官→社会保険審査会へと進みます。

そして、さらに社会保険審査会の裁決に不服がある者は、地方裁判所で訴訟することができます。

代理人になることができます

社会保険労務士は審査請求と再審査請求で代理人となることができます。行政が一度出した処分を覆すためには、それ相応の準備をしなければいけません。

当事務所では依頼人から十分な聴き取りを行い、十分な準備をした上で、審査請求又は再審査請求をいたします。

【当事務所の料金】
審査請求の場合・・・着手金５万円＋成功報酬２０％
再審査請求の場合・・・着手金５万円＋成功報酬１５％

※成功報酬は原処分が覆ったときに発生します。覆らなかったときは発生しません。着手金は審査請求の決定又は再審査請求の裁決で結果がでなくても料金の返金はいたしません。

よくあるご質問

Ｑ１.公休日は傷病手当金の支給対象になりますか？

Ａ.療養のため労務不能であれば会社の公休日、日曜、祝日でも傷病手当金の支給対象になります。

Ｑ２.有給休暇を使わずに休んでもいいのですか？

Ａ.有給休暇は原則、労働者が希望する時季に与えなければならないことになっています。したがって、有給休暇を使わなくても構いません。

Ｑ３.出産手当金と傷病手当金の両方をもらうことはできますか？

Ａ．出産手当金と傷病手当金の両方をもらうことはできません。出産手当金のみが支給されます。先に傷病手当金が支給された場合は、その支給された傷病手当金は出産手当金の内払とみなされます。

Ｑ４．傷病手当金に税金はかかりますか？

Ａ．傷病手当金に所得税は課税されません。その他、出産手当金も同様です。

Q５.任意継続していますが傷病手当金はもらえますか？

A.任意継続被保険者には傷病手当金は支給されません。ただし、資格喪失後の継続給付の要件を満たしている場合には支給されます。

ご相談コースと料金のご案内

次のコースがあります

●当事務所の料金システム、代行についてお問い合わせ＝０円

●受給の可能性の診断（サポート又は代行をご希望の方が対象）＝０円
（受給の可能性の診断はこれから初めて申請をお考えの方が対象となります）

●代行前相談（３０日間）＝２万円

●傷病手当金申請サポート２ヶ月定額【代行なし】＝３万円

●傷病手当金申請サポート申請１回分【代行なし】＝４万円

●傷病手当金申請の代行＝６万円
この傷病手当金申請の代行のみ傷病手当金が全部不支給となった場合の返金保障があります（条件有）

●傷病手当金申請の代行（次のア～エのいずれかの事由がある場合）＝６万円＋傷病手当金が支給となった場合は傷病手当金の１３日分）

ご相談はこちらから

ご相談はこちらからお願い致します　⇒　ご相談フォーム

フォームからのメールは２４時間受け付けています。迅速な回答を心掛けており、１８時以降や土日祝でも回答することが多いです。

当事務所に相談するメリット

（１）傷病手当金に関する相談実績が豊富であり、知識不足などによって生じる傷病手当金の不支給を防ぐ手助けをいたします。

（２）労働者から労働相談も多数受けているので、傷病手当金以外のご相談にも対応しています。【例】パワハラ、有給休暇、休職など

（３）失業保険、障害年金、労災に関するご相談にも対応しています。

代行前相談（３０日間）

代行前相談は、病気やケガで会社を休みたいけれども通院はまだの方、病気やケガで会社を休んでいるが通院していない方、退職が決まっていない方などを対象としています。

代行前相談をフォームからお申し込み頂いた段階で、傷病手当金の受給の可能性がないと判断できた場合は料金が発生しません。

全国対応

代行前相談（３０日間）は全国対応です。メールと電話相談をご利用頂けます。

料金

代行前相談（３０日間）の料金は２万円です。

申請書の記入と提出を代行

傷病手当金支給申請書の記入と提出の代行をいたします。次に該当する方はご検討ください。

・申請書の作成と提出の手間を省きたい方
・知識不足やミスによる損な申請を避けたい方
・既に退職していて、会社との接触をできるだけ避けたい方

全国対応

傷病手当金の申請代行は全国対応です。申請書の記入に必要な情報の聞き取りはメールと電話で行います。申請書の提出は当事務所が郵送又は直接、健康保険協会を訪問します。

料金

傷病手当金申請代行の料金は６万円です。

代行にはメール相談・電話相談も含まれています。お申込のあった日から申請完了までメール相談・電話相談は無料です。

【含まれる内容】
・傷病手当金支給申請書の用意
・傷病手当金支給申請書の作成（記入）
・医師の意見書のチェック
・会社へ事業主の証明を依頼
・事業主の証明のチェック
・保険者へ申請書を提出
・メール相談
・電話相談

※次のア～エのいずれかの事由がある場合は６万円＋傷病手当金が支給となった場合は傷病手当金の１３日分とさせて頂いております。

　ア　一度、事業主の証明または医師の証明を断られたことがある
　イ　離職が解雇
　ウ　あっせん、労働審判、訴訟をしている（する予定）
　エ　無断欠勤をして離職した

お申込の方法

当事務所のご相談フォーム（ご相談方法の項目で「傷病手当金申請の手続き代行」を選択）からお申込ください。

当事務所の料金システム、代行の範囲についてのお問い合わせをご希望の方はご相談フォームからメール又はお電話をください。お問い合わせは無料です。

傷病手当金申請サポート２ヶ月定額【代行なし】

メール相談、電話相談が２ヶ月何度でも定額でご利用頂けます。会社への連絡や保険者への申請書の提出は含まれません。次に該当する方はご検討ください。

・ミスや知識不足による傷病手当金の不支給を避けたい方
・傷病手当金がもらえるかどうか不安が強い方
・会社への連絡は自分でできるという方
・申請書の書き方が分からない方
・医師の意見書の欄をチェックして欲しい方
・事業主の証明欄をチェックして欲しい方

含まれる内容

・医師の意見書のチェック
・事業主の証明のチェック
・傷病手当金支給申請書の書き方のアドバイス
・メール相談
・電話相談

料金

傷病手当金申請サポート２ヶ月定額【代行なし】の料金は３万円です。

お申込の方法

当事務所のご相談フォーム（ご相談方法の項目で「傷病手当金申請サポート２ヶ月定額【代行なし】」を選択）からお申込ください。

傷病手当金申請サポート申請１回分【代行なし】

メール相談、電話相談が申請１回分の期間にご利用頂けます。上記の申請サポート２ヶ月定額との違いは２ヶ月というくくりがないことです。なので、ご契約から申請書の保険者への提出まで例えば３ヶ月かかればその３ヶ月間メール相談、電話相談がご利用頂けます。
※ただし、最初から申請期間が長期になるという場合にはご依頼をお受けすることができないことがあります。会社への連絡や保険者への申請書の提出は含まれません。

含まれる内容

・医師の意見書のチェック
・事業主の証明のチェック
・傷病手当金支給申請書の書き方のアドバイス
・メール相談
・電話相談

料金

傷病手当金申請サポート申請１回分【代行なし】の料金は４万円です。

お申込の方法

当事務所のご相談フォーム（ご相談方法の項目で「傷病手当金申請サポート申請１回分【代行なし】」を選択）からお申込ください。